berita

Pneumonia nosokomial ialah jangkitan nosokomial yang paling biasa dan serius, di mana pneumonia berkaitan ventilator (VAP) menyumbang 40%. VAP yang disebabkan oleh patogen refraktori masih merupakan masalah klinikal yang sukar. Selama bertahun-tahun, garis panduan telah mengesyorkan pelbagai campur tangan (seperti sedasi yang disasarkan, ketinggian kepala) untuk mencegah VAP, tetapi VAP berlaku pada sehingga 40% pesakit dengan intubasi trakea, mengakibatkan penginapan hospital lebih lama, peningkatan penggunaan antibiotik dan kematian. Orang ramai sentiasa mencari langkah pencegahan yang lebih berkesan.

Pneumonia berkaitan pengudaraan (VAP) ialah serangan baru radang paru-paru yang berkembang 48 jam selepas intubasi trakea dan merupakan jangkitan nosokomial yang paling biasa dan boleh membawa maut di unit rawatan rapi (ICU). Garis Panduan Persatuan Penyakit Berjangkit Amerika 2016 telah membezakan VAP daripada takrifan pneumonia yang diperoleh di hospital (HAP) (HAP hanya merujuk kepada radang paru-paru yang berlaku selepas dimasukkan ke hospital tanpa tiub trakea dan tidak berkaitan dengan pengudaraan mekanikal; VAP ialah radang paru-paru selepas intubasi trakea dan pengudaraan mekanikal), dan Persatuan Eropah dan China percaya bahawa VAP-3 adalah khas].

Pada pesakit yang menerima pengudaraan mekanikal, kejadian VAP berkisar antara 9% hingga 27%, kadar kematian dianggarkan pada 13%, dan ia boleh menyebabkan peningkatan penggunaan antibiotik sistemik, pengudaraan mekanikal yang berpanjangan, tinggal ICU yang berpanjangan, dan peningkatan kos [4-6]. HAP/VAP dalam pesakit bukan kekurangan imun biasanya disebabkan oleh jangkitan bakteria, dan taburan patogen biasa dan ciri rintangannya berbeza mengikut rantau, kelas hospital, populasi pesakit, dan pendedahan antibiotik, serta berubah dari semasa ke semasa. Pseudomonas aeruginosa mendominasi patogen berkaitan VAP di Eropah dan Amerika, manakala lebih banyak Acinetobacter baumannii diasingkan di hospital tertiari di China. Satu pertiga hingga separuh daripada semua kematian berkaitan VAP secara langsung disebabkan oleh jangkitan, dengan kadar kematian kes yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa dan acinetobacter adalah lebih tinggi [7,8].

Disebabkan oleh heterogeniti VAP yang kuat, kekhususan diagnostik bagi manifestasi klinikal, pengimejan dan ujian makmalnya adalah rendah, dan julat diagnosis pembezaan adalah luas, yang menjadikannya sukar untuk mendiagnosis VAP dalam masa. Pada masa yang sama, rintangan bakteria menimbulkan cabaran yang serius terhadap rawatan VAP. Dianggarkan bahawa risiko membangunkan VAP adalah 3%/ hari dalam tempoh 5 hari pertama penggunaan pengudaraan mekanikal, 2%/ hari antara 5 dan 10 hari, dan 1%/ hari untuk sepanjang masa. Insiden puncak biasanya berlaku selepas 7 hari pengudaraan, jadi terdapat tingkap di mana jangkitan boleh dicegah lebih awal [9,10]. Banyak kajian telah melihat pencegahan VAP, tetapi walaupun berdekad-dekad penyelidikan dan percubaan untuk mencegah VAP (seperti mengelakkan intubasi, mencegah intubasi semula, mengurangkan sedasi, menaikkan kepala katil sebanyak 30° hingga 45°, dan penjagaan mulut), kejadian itu nampaknya tidak berkurangan dan beban perubatan yang berkaitan kekal sangat tinggi.

Antibiotik yang disedut telah digunakan untuk merawat jangkitan saluran pernafasan kronik sejak tahun 1940-an. Kerana ia boleh memaksimumkan penghantaran ubat ke tapak sasaran jangkitan (iaitu saluran pernafasan) dan mengurangkan kesan sampingan sistemik, ia telah menunjukkan nilai aplikasi yang baik dalam pelbagai penyakit. Antibiotik yang disedut kini diluluskan oleh Pentadbiran Makanan dan Ubat AS (FDA) dan Agensi Ubat Eropah (EMA) untuk digunakan dalam cystic fibrosis. Antibiotik yang disedut dengan ketara boleh mengurangkan beban bakteria dan kekerapan pemburukan dalam bronchiectasis tanpa meningkatkan kesan buruk keseluruhan, dan garis panduan semasa telah mengiktirafnya sebagai rawatan lini pertama untuk pesakit dengan jangkitan pseudomonas aeruginosa dan eksaserbasi yang kerap; Antibiotik yang disedut semasa tempoh perioperatif pemindahan paru-paru juga boleh digunakan sebagai ubat tambahan atau prophylactic [11,12]. Tetapi dalam garis panduan VAP AS 2016, pakar kurang yakin terhadap keberkesanan antibiotik penyedutan adjuvant kerana kekurangan ujian terkawal rawak yang besar. Percubaan Fasa 3 (INHALE) yang diterbitkan pada tahun 2020 juga gagal memperoleh keputusan positif (sedut antibiotik intravena berbantukan amikacin untuk jangkitan bakteria Gram-negatif yang disebabkan oleh pesakit VAP, ujian keberkesanan dua buta, rawak, terkawal plasebo, percubaan keberkesanan fasa 3, sejumlah 807 pesakit, ubat sistemik + penyedutan bantuan berbantukan selama 10 hari).

Dalam konteks ini, pasukan yang diketuai oleh penyelidik dari Pusat Pelancongan Hospital Universiti Serantau (CHRU) di Perancis menggunakan strategi penyelidikan yang berbeza dan menjalankan percubaan keberkesanan terkawal (AMIKINHAL) yang dimulakan penyiasat, berbilang pusat, buta dua, dan rawak. Amikacin yang disedut atau plasebo untuk pencegahan VAP dibandingkan dalam 19 icus di Perancis [13].

Sejumlah 847 pesakit dewasa dengan pengudaraan mekanikal invasif antara 72 dan 96 jam secara rawak diberikan 1:1 kepada penyedutan amikacin (N= 417,20 mg/kg berat badan ideal, QD) atau penyedutan plasebo (N=430, 0.9% bersamaan natrium klorida) selama 3 hari. Titik akhir utama ialah episod pertama VAP dari permulaan tugasan rawak hingga hari ke-28.

Keputusan percubaan menunjukkan bahawa pada 28 hari, 62 pesakit (15%) dalam kumpulan amikacin telah membangunkan VAP dan 95 pesakit (22%) dalam kumpulan plasebo telah membangunkan VAP (perbezaan kelangsungan hidup purata terhad untuk VAP ialah 1.5 hari; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

Dari segi keselamatan, tujuh pesakit (1.7%) dalam kumpulan amikacin dan empat pesakit (0.9%) dalam kumpulan plasebo mengalami kejadian buruk yang serius yang berkaitan dengan percubaan. Antara mereka yang tidak mengalami kecederaan buah pinggang akut secara rawak, 11 pesakit (4%) dalam kumpulan amikacin dan 24 pesakit (8%) dalam kumpulan plasebo mengalami kecederaan buah pinggang akut pada hari ke-28 (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Percubaan klinikal mempunyai tiga sorotan. Pertama, dari segi reka bentuk kajian, percubaan AMIKINHAL menggunakan percubaan IASIS (percubaan fasa 2 rawak, dua buta, terkawal plasebo, selari yang melibatkan 143 pesakit). Untuk menilai keselamatan dan keberkesanan amikacin – penyedutan fosfomycin rawatan sistemik jangkitan bakteria gram-negatif yang disebabkan oleh VAP) dan percubaan INHALE untuk menamatkan pelajaran dengan keputusan negatif, yang memberi tumpuan kepada pencegahan VAP, dan memperoleh keputusan yang agak baik. Disebabkan oleh ciri-ciri kematian yang tinggi dan tinggal di hospital yang lama pada pesakit dengan pengudaraan mekanikal dan VAP, jika penyedutan amikacin boleh mencapai keputusan yang berbeza dengan ketara dalam mengurangkan kematian dan penginapan hospital dalam pesakit ini, ia akan menjadi lebih berharga untuk amalan klinikal. Walau bagaimanapun, memandangkan kepelbagaian rawatan dan penjagaan lewat dalam setiap pesakit dan setiap pusat, terdapat beberapa faktor yang mengelirukan yang boleh mengganggu kajian, jadi mungkin juga sukar untuk mendapatkan keputusan positif yang dikaitkan dengan antibiotik yang disedut. Oleh itu, kajian klinikal yang berjaya memerlukan bukan sahaja reka bentuk kajian yang cemerlang, tetapi juga pemilihan titik akhir utama yang sesuai.

Kedua, walaupun antibiotik aminoglycoside tidak disyorkan sebagai ubat tunggal dalam pelbagai garis panduan VAP, antibiotik aminoglycoside boleh meliputi patogen biasa dalam pesakit VAP (termasuk pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, dsb.), dan disebabkan oleh penyerapan terhad dalam sel epitelium paru-paru, kepekatan tinggi di tapak jangkitan, dan sistemik yang rendah. Antibiotik aminoglikosida disukai secara meluas di kalangan antibiotik yang disedut. Makalah ini konsisten dengan anggaran komprehensif saiz kesan pentadbiran intratrakeal gentamicin dalam sampel kecil yang diterbitkan sebelum ini, yang bersama-sama menunjukkan kesan antibiotik aminoglikosida yang disedut dalam mencegah VAP. Ia juga harus diperhatikan bahawa kebanyakan kawalan plasebo yang dipilih dalam ujian yang berkaitan dengan antibiotik yang disedut adalah garam biasa. Walau bagaimanapun, memandangkan penyedutan beratom garam normal itu sendiri boleh memainkan peranan tertentu dalam mencairkan kahak dan membantu ekspektoran, garam normal boleh menyebabkan gangguan tertentu dalam analisis hasil kajian, yang harus dipertimbangkan secara menyeluruh dalam kajian.

Tambahan pula, penyesuaian tempatan ubat HAP/VAP adalah penting, begitu juga dengan profilaksis antibiotik. Pada masa yang sama, tanpa mengira tempoh masa intubasi, ekologi ICU tempatan adalah faktor risiko yang paling penting untuk jangkitan bakteria tahan pelbagai ubat. Oleh itu, rawatan empirikal harus merujuk kepada data mikrobiologi hospital tempatan sebanyak mungkin, dan tidak boleh secara membuta tuli merujuk kepada garis panduan atau pengalaman hospital tertiari. Pada masa yang sama, pesakit kritikal yang memerlukan pengudaraan mekanikal sering digabungkan dengan penyakit berbilang sistem, dan di bawah tindakan gabungan pelbagai faktor seperti keadaan tekanan, mungkin juga terdapat fenomena mikrob usus yang bercakap silang ke paru-paru. Kepelbagaian penyakit yang tinggi yang disebabkan oleh superposisi dalaman dan luaran juga menentukan bahawa promosi klinikal berskala besar bagi setiap campur tangan baharu adalah jauh lagi.