berita

Pemindahan paru-paru adalah rawatan yang diterima untuk penyakit paru-paru lanjutan. Dalam beberapa dekad yang lalu, pemindahan paru-paru telah mencapai kemajuan yang luar biasa dalam pemeriksaan dan penilaian penerima pemindahan, pemilihan, pemeliharaan dan peruntukan paru-paru penderma, teknik pembedahan, pengurusan pasca operasi, pengurusan komplikasi, dan imunosupresi.

Dalam lebih daripada 60 tahun, pemindahan paru-paru telah berkembang daripada rawatan eksperimen kepada rawatan standard yang diterima untuk penyakit paru-paru yang mengancam nyawa. Walaupun masalah biasa seperti disfungsi rasuah primer, disfungsi paru-paru pemindahan kronik (CLAD), peningkatan risiko jangkitan oportunistik, kanser, dan masalah kesihatan kronik yang berkaitan dengan imunosupresi, terdapat janji untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan kualiti hidup pesakit melalui pemilihan penerima yang betul. Walaupun pemindahan paru-paru menjadi lebih biasa di seluruh dunia, bilangan operasi masih tidak seiring dengan permintaan yang semakin meningkat. Kajian ini memberi tumpuan kepada status semasa dan kemajuan terkini dalam pemindahan paru-paru, serta peluang masa depan untuk pelaksanaan berkesan terapi yang mencabar tetapi berpotensi mengubah hidup ini.

Penilaian dan pemilihan bakal penerima
Oleh kerana paru-paru penderma yang sesuai agak terhad, pusat pemindahan diperlukan secara etika untuk memperuntukkan organ penderma kepada bakal penerima yang berkemungkinan besar mendapat manfaat bersih daripada pemindahan. Takrif tradisional bagi penerima berpotensi sedemikian ialah mereka mempunyai anggaran lebih besar daripada 50% risiko untuk mati akibat penyakit paru-paru dalam tempoh 2 tahun dan lebih daripada 80% peluang untuk bertahan 5 tahun selepas pemindahan, dengan mengandaikan bahawa paru-paru yang dipindahkan berfungsi sepenuhnya. Petunjuk yang paling biasa untuk pemindahan paru-paru ialah fibrosis pulmonari, penyakit pulmonari obstruktif kronik, penyakit vaskular pulmonari, dan fibrosis kistik. Pesakit dirujuk berdasarkan penurunan fungsi paru-paru, penurunan fungsi fizikal, dan perkembangan penyakit walaupun penggunaan maksimum ubat-ubatan dan terapi pembedahan; Kriteria khusus penyakit lain juga dipertimbangkan. Cabaran prognostik menyokong strategi rujukan awal yang membolehkan kaunseling manfaat risiko yang lebih baik untuk menambah baik pembuatan keputusan bersama yang termaklum dan peluang untuk mengubah halangan yang berpotensi kepada hasil pemindahan yang berjaya. Pasukan pelbagai disiplin akan menilai keperluan untuk pemindahan paru-paru dan risiko pesakit mengalami komplikasi selepas pemindahan akibat penggunaan imunosupresan, seperti risiko jangkitan yang mungkin mengancam nyawa. Pemeriksaan untuk disfungsi organ tambahan paru-paru, kecergasan fizikal, kesihatan mental, imuniti sistemik dan kanser adalah kritikal. Penilaian khusus arteri koronari dan serebrum, fungsi buah pinggang, kesihatan tulang, fungsi esofagus, kapasiti psikososial dan sokongan sosial adalah kritikal, manakala penjagaan diambil untuk mengekalkan ketelusan untuk mengelakkan ketidaksamaan dalam menentukan kesesuaian untuk pemindahan.

Faktor risiko berbilang lebih berbahaya daripada faktor risiko tunggal. Halangan tradisional untuk pemindahan termasuk usia lanjut, obesiti, sejarah kanser, penyakit kritikal, dan penyakit sistemik yang bersamaan, tetapi faktor-faktor ini baru-baru ini telah dicabar. Umur penerima semakin meningkat, dan menjelang 2021, 34% penerima di Amerika Syarikat akan berumur lebih daripada 65 tahun, menunjukkan penekanan yang semakin meningkat pada umur biologi berbanding usia kronologi. Kini, sebagai tambahan kepada jarak berjalan kaki selama enam minit, selalunya terdapat penilaian yang lebih formal tentang kelemahan, memfokuskan pada rizab fizikal dan jangkaan tindak balas terhadap tekanan. Kelemahan dikaitkan dengan hasil yang buruk selepas pemindahan paru-paru, dan kelemahan biasanya dikaitkan dengan komposisi badan. Kaedah untuk mengira obesiti dan komposisi badan terus berkembang, kurang memfokuskan pada BMI dan lebih kepada kandungan lemak dan jisim otot. Alat yang menjanjikan untuk mengukur goyah, oligomiosis, dan daya tahan sedang dibangunkan untuk meramalkan dengan lebih baik keupayaan untuk pulih selepas pemindahan paru-paru. Dengan pemulihan paru-paru pra operasi, adalah mungkin untuk mengubah suai komposisi badan dan kelemahan, dengan itu meningkatkan hasil.

Dalam kes penyakit kritikal akut, menentukan tahap kelemahan dan keupayaan untuk pulih adalah amat mencabar. Pemindahan pada pesakit yang menerima pengudaraan mekanikal sebelum ini jarang berlaku, tetapi kini menjadi lebih biasa. Di samping itu, penggunaan sokongan hayat extracorporeal sebagai rawatan peralihan pra-pemindahan telah meningkat dalam beberapa tahun kebelakangan ini. Kemajuan dalam teknologi dan akses vaskular telah membolehkan pesakit yang sedar, dipilih dengan teliti yang menjalani sokongan hayat extracorporeal untuk mengambil bahagian dalam prosedur persetujuan termaklum dan pemulihan fizikal, dan mencapai hasil selepas pemindahan serupa dengan pesakit yang tidak memerlukan sokongan hayat extracorporeal sebelum pemindahan.
Penyakit sistemik bersamaan sebelum ini dianggap sebagai kontraindikasi mutlak, tetapi kesannya terhadap hasil selepas pemindahan kini mesti dinilai secara khusus. Memandangkan imunosupresi berkaitan pemindahan meningkatkan kemungkinan kanser berulang, garis panduan awal mengenai keganasan yang sedia ada menekankan keperluan bahawa pesakit bebas kanser selama lima tahun sebelum diletakkan dalam senarai menunggu pemindahan. Walau bagaimanapun, apabila terapi kanser menjadi lebih berkesan, kini disyorkan untuk menilai kemungkinan kanser berulang mengikut asas khusus pesakit. Penyakit autoimun sistemik secara tradisinya dianggap sebagai kontraindikasi, pandangan yang bermasalah kerana penyakit paru-paru lanjutan cenderung mengehadkan jangka hayat pesakit tersebut. Garis panduan baru mengesyorkan bahawa pemindahan paru-paru harus didahului dengan penilaian dan rawatan penyakit yang lebih disasarkan untuk mengurangkan manifestasi penyakit yang mungkin memberi kesan buruk kepada hasil, seperti masalah esofagus yang berkaitan dengan skleroderma.
Antibodi yang beredar terhadap subkelas HLA tertentu boleh menyebabkan sesetengah penerima berpotensi alah kepada organ penderma tertentu, mengakibatkan masa menunggu yang lebih lama, mengurangkan kemungkinan pemindahan, penolakan organ akut dan risiko CLAD yang tinggi. Walau bagaimanapun, beberapa pemindahan antara antibodi penerima calon dan jenis penderma telah mencapai hasil yang sama dengan rejimen penyahpekaan praoperasi, termasuk pertukaran plasma, imunoglobulin intravena dan terapi sel anti-B.

Pemilihan dan penggunaan paru-paru penderma
Pendermaan organ adalah tindakan altruistik. Mendapatkan persetujuan penderma dan menghormati autonomi mereka adalah faktor etika yang paling penting. Paru-paru penderma mungkin rosak akibat trauma dada, CPR, aspirasi, embolisme, kecederaan atau jangkitan berkaitan ventilator, atau kecederaan neurogenik, jadi banyak paru-paru penderma tidak sesuai untuk pemindahan. ISHLT (Persatuan Antarabangsa untuk Pemindahan Jantung dan Paru-paru)
Transplantasi Paru-paru mentakrifkan kriteria penderma yang diterima umum, yang berbeza dari pusat pemindahan ke pusat pemindahan. Malah, sangat sedikit penderma memenuhi kriteria "ideal" untuk pendermaan paru-paru (Rajah 2). Peningkatan penggunaan paru-paru penderma telah dicapai melalui kelonggaran kriteria penderma (iaitu, penderma yang tidak memenuhi piawaian ideal konvensional), penilaian yang teliti, penjagaan penderma yang aktif, dan penilaian in vitro (Rajah 2). Sejarah merokok aktif oleh penderma adalah faktor risiko untuk disfungsi rasuah primer pada penerima, tetapi risiko kematian akibat penggunaan organ tersebut adalah terhad dan harus ditimbang dengan akibat kematian akibat menunggu lama untuk paru-paru penderma daripada yang tidak pernah merokok. Penggunaan paru-paru daripada penderma yang lebih tua (lebih daripada 70 tahun) yang telah dipilih dengan teliti dan tidak mempunyai faktor risiko lain boleh mencapai hasil kelangsungan hidup penerima dan fungsi paru-paru yang serupa dengan penderma yang lebih muda.

Penjagaan yang betul untuk pelbagai penderma organ dan pertimbangan kemungkinan pendermaan paru-paru adalah penting untuk memastikan paru-paru penderma mempunyai kemungkinan tinggi untuk sesuai untuk pemindahan. Walaupun beberapa paru-paru yang disediakan pada masa ini memenuhi definisi tradisional paru-paru penderma yang ideal, melonggarkan kriteria melebihi kriteria tradisional ini boleh membawa kepada kejayaan penggunaan organ tanpa menjejaskan hasil. Kaedah piawai pemeliharaan paru-paru membantu melindungi integriti organ sebelum ia ditanam pada penerima. Organ boleh diangkut ke kemudahan pemindahan dalam keadaan berbeza, seperti pemeliharaan kriostatik atau perfusi mekanikal pada hipotermia atau suhu badan normal. Paru-paru yang dianggap tidak sesuai untuk pemindahan segera boleh dinilai dengan lebih objektif dan boleh dirawat dengan perfusi paru-paru in vitro (EVLP) atau dipelihara untuk jangka masa yang lebih lama untuk mengatasi halangan organisasi terhadap pemindahan. Jenis pemindahan paru-paru, prosedur, dan sokongan intraoperatif semuanya bergantung pada keperluan pesakit dan pengalaman dan keutamaan pakar bedah. Bagi bakal penerima pemindahan paru-paru yang penyakitnya merosot secara mendadak semasa menunggu pemindahan, sokongan hayat extracorporeal boleh dianggap sebagai rawatan peralihan pra-pemindahan. Komplikasi awal selepas pembedahan mungkin termasuk pendarahan, halangan saluran pernafasan atau anastomosis vaskular, dan jangkitan luka. Kerosakan pada saraf frenik atau vagus di dada boleh membawa kepada komplikasi lain, masing-masing menjejaskan fungsi diafragma dan pengosongan gastrik. Paru penderma mungkin mengalami kecederaan paru-paru akut awal selepas implantasi dan reperfusi, iaitu disfungsi cantuman primer. Adalah bermakna untuk mengelaskan dan merawat keterukan disfungsi rasuah primer, yang dikaitkan dengan risiko tinggi kematian awal. Oleh kerana kemungkinan kerosakan paru-paru penderma berlaku dalam beberapa jam selepas kecederaan otak awal, pengurusan paru-paru harus merangkumi Tetapan pengudaraan yang betul, pengembangan semula alveolar, bronkoskopi dan aspirasi dan lavage (untuk kultur pensampelan), pengurusan cecair pesakit dan pelarasan kedudukan dada. ABO bermaksud kumpulan darah A, B, AB dan O, CVP bermaksud tekanan vena pusat, DCD bermaksud penderma paru-paru akibat kematian jantung, ECMO bermaksud pengoksigenan membran ekstrakorporeal, EVLW bermaksud air pulmonari ekstravaskular, PaO2/FiO2 bermaksud nisbah tekanan oksigen separa arteri kepada kepekatan oksigen separa yang disedut positif, dan kepekatan dirian oksigen terhirup PEEP. PiCCO mewakili output jantung bentuk gelombang indeks nadi.
Di sesetengah negara, penggunaan paru-paru penderma terkawal (DCD) telah meningkat kepada 30-40% pada pesakit dengan kematian jantung, dan kadar penolakan organ akut, CLAD, dan kelangsungan hidup yang serupa telah dicapai. Secara tradisinya, organ daripada penderma yang dijangkiti virus harus dielakkan untuk pemindahan kepada penerima yang tidak dijangkiti; Walau bagaimanapun, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ubat antivirus yang bertindak secara langsung terhadap virus hepatitis C (HCV) telah membolehkan paru-paru penderma HCV-positif dipindahkan dengan selamat ke penerima HCV-negatif. Begitu juga, paru-paru penderma positif virus immunodeficiency manusia (HIV) boleh dipindahkan ke penerima HIV-positif, dan paru-paru penderma virus hepatitis B (HBV) positif boleh dipindahkan kepada penerima yang telah divaksinasi terhadap HBV dan mereka yang kebal. Terdapat laporan mengenai pemindahan paru-paru daripada penderma yang dijangkiti SARS-CoV-2 yang aktif atau sebelum ini. Kami memerlukan lebih banyak bukti untuk menentukan keselamatan menjangkiti paru-paru penderma dengan virus berjangkit untuk pemindahan.
Oleh kerana kerumitan mendapatkan pelbagai organ, adalah mencabar untuk menilai kualiti paru-paru penderma. Menggunakan sistem perfusi paru-paru in vitro untuk penilaian membolehkan penilaian yang lebih terperinci tentang fungsi paru-paru penderma dan potensi untuk membaikinya sebelum digunakan (Rajah 2). Memandangkan paru-paru penderma sangat terdedah kepada kecederaan, sistem perfusi paru-paru in vitro menyediakan platform untuk pentadbiran terapi biologi khusus untuk membaiki paru-paru penderma yang rosak (Rajah 2). Dua ujian rawak telah menunjukkan bahawa suhu badan normal in vitro perfusi paru-paru penderma paru-paru yang memenuhi kriteria konvensional adalah selamat dan bahawa pasukan pemindahan boleh memanjangkan masa pemeliharaan dengan cara ini. Memelihara paru-paru penderma pada hipotermia yang lebih tinggi (6 hingga 10°C) berbanding 0 hingga 4°C di atas ais telah dilaporkan dapat meningkatkan kesihatan mitokondria, mengurangkan kerosakan dan meningkatkan fungsi paru-paru. Untuk pemindahan hari separuh selektif, pemeliharaan semalaman yang lebih lama telah dilaporkan untuk mencapai hasil selepas pemindahan yang baik. Percubaan keselamatan bukan rendah yang besar membandingkan pemeliharaan pada 10°C dengan cryopreservation standard sedang dijalankan (nombor pendaftaran NCT05898776 di ClinicalTrials.gov). Orang ramai semakin menggalakkan pemulihan organ tepat pada masanya melalui pusat penjagaan penderma berbilang organ dan meningkatkan fungsi organ melalui pusat pembaikan organ, supaya organ yang lebih berkualiti boleh digunakan untuk pemindahan. Kesan perubahan ini dalam ekosistem pemindahan masih dinilai.
Untuk mengekalkan organ DCD yang boleh dikawal, perfusi tempatan suhu badan normal in situ melalui pengoksigenan membran extracorporeal (ECMO) boleh digunakan untuk menilai fungsi organ perut dan menyokong pemerolehan terus dan pemeliharaan organ toraks, termasuk paru-paru. Pengalaman dengan pemindahan paru-paru selepas perfusi tempatan suhu badan normal di dada dan perut adalah terhad dan keputusan bercampur-campur. Terdapat kebimbangan bahawa prosedur ini boleh menyebabkan kerosakan kepada penderma yang telah meninggal dunia dan melanggar prinsip etika asas pengambilan organ; Oleh itu, perfusi tempatan pada suhu badan normal masih belum dibenarkan di banyak negara.

Kanser
Insiden kanser dalam populasi selepas pemindahan paru-paru adalah lebih tinggi daripada populasi umum, dan prognosisnya cenderung buruk, menyumbang 17% daripada kematian. Kanser paru-paru dan penyakit limfoproliferatif selepas pemindahan (PTLD) adalah penyebab paling biasa kematian berkaitan kanser. Imunosupresi jangka panjang, kesan merokok sebelumnya, atau risiko penyakit paru-paru yang mendasari semuanya membawa kepada risiko mendapat kanser paru-paru dalam paru-paru penerima tunggal paru-paru sendiri, tetapi dalam kes yang jarang berlaku, kanser paru-paru subklinikal yang dihantar oleh penderma juga boleh berlaku dalam paru-paru yang dipindahkan. Kanser kulit bukan melanoma adalah kanser yang paling biasa di kalangan penerima pemindahan, jadi pemantauan kanser kulit yang kerap adalah penting. PTLD sel B yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr adalah penyebab penting penyakit dan kematian. Walaupun PTLD boleh menyelesaikan dengan imunosupresi yang minimum, terapi sasaran sel B dengan rituximab, kemoterapi sistemik, atau kedua-duanya biasanya diperlukan.
Kelangsungan hidup dan hasil jangka panjang
Kemandirian selepas pemindahan paru-paru kekal terhad berbanding dengan pemindahan organ lain, dengan median 6.7 tahun, dan sedikit kemajuan telah dibuat dalam hasil jangka panjang pesakit selama tiga dekad. Walau bagaimanapun, ramai pesakit mengalami peningkatan yang ketara dalam kualiti hidup, status fizikal, dan hasil lain yang dilaporkan oleh pesakit; Untuk menjalankan penilaian yang lebih komprehensif tentang kesan terapeutik pemindahan paru-paru, adalah perlu untuk memberi lebih perhatian kepada hasil yang dilaporkan oleh pesakit ini. Keperluan klinikal penting yang tidak dipenuhi adalah untuk menangani kematian penerima akibat komplikasi maut akibat kegagalan graf tertunda atau imunosupresi yang berpanjangan. Bagi penerima pemindahan paru-paru, penjagaan jangka panjang yang aktif harus diberikan, yang memerlukan kerja berpasukan untuk melindungi kesihatan keseluruhan penerima dengan memantau dan mengekalkan fungsi rasuah di satu pihak, meminimumkan kesan buruk imunosupresi dan menyokong kesihatan fizikal dan mental penerima di sisi lain (Rajah 1).
Arah masa depan
Pemindahan paru-paru adalah rawatan yang telah berjalan jauh dalam masa yang singkat, tetapi masih belum mencapai potensi sepenuhnya. Kekurangan paru-paru penderma yang sesuai kekal sebagai cabaran utama, dan kaedah baharu untuk menilai dan menjaga penderma, merawat dan membaiki paru-paru penderma, dan meningkatkan pemeliharaan penderma masih dibangunkan. Adalah perlu untuk menambah baik dasar peruntukan organ dengan menambah baik padanan antara penderma dan penerima untuk meningkatkan lagi faedah bersih. Terdapat minat yang semakin meningkat dalam mendiagnosis penolakan atau jangkitan melalui diagnostik molekul, terutamanya dengan DNA bebas yang diperoleh daripada penderma, atau dalam membimbing pengurangan imunosupresi; Walau bagaimanapun, kegunaan diagnostik ini sebagai tambahan kepada kaedah pemantauan rasuah klinikal semasa masih perlu ditentukan.
Bidang pemindahan paru-paru telah dibangunkan melalui pembentukan konsortium (cth, ClinicalTrials.gov nombor pendaftaran NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) cara untuk bekerjasama, akan membantu dalam pencegahan dan rawatan disfungsi rasuah primer, ramalan CLAD, diagnosis awal dan titik dalaman (endotaip), sindrom penghalusan disfungsi, antimedia primer telah dibuat dalam perkembangan yang lebih cepat. penolakan, mekanisme ALAD dan CLAD. Meminimumkan kesan sampingan dan mengurangkan risiko ALAD dan CLAD melalui terapi imunosupresif yang diperibadikan, serta menentukan hasil yang berpusatkan pesakit dan memasukkannya ke dalam ukuran hasil, akan menjadi kunci untuk meningkatkan kejayaan jangka panjang pemindahan paru-paru.