berita

Apabila cabaran kerjaya, masalah perhubungan dan tekanan sosial meningkat, kemurungan mungkin berterusan. Bagi pesakit yang dirawat dengan antidepresan buat kali pertama, kurang daripada separuh mencapai pengampunan yang berterusan. Garis panduan tentang cara memilih ubat selepas rawatan antidepresan kedua gagal berbeza, menunjukkan bahawa walaupun terdapat banyak ubat yang tersedia, terdapat sedikit perbezaan di antara mereka. Daripada ubat-ubatan ini, terdapat bukti yang paling menyokong untuk meningkatkan antipsikotik atipikal.

Dalam percubaan terkini, data percubaan ESCAPE-TRD dilaporkan. Percubaan itu termasuk 676 pesakit dengan kemurungan yang tidak bertindak balas dengan ketara kepada sekurang-kurangnya dua antidepresan dan masih mengambil perencat pengambilan semula serotonin terpilih atau perencat pengambilan semula serotonin-norepinephrine, seperti venlafaxine atau duloxetine; Tujuan percubaan adalah untuk membandingkan keberkesanan semburan hidung esketamine dengan pelepasan berterusan quetiapine. Titik akhir utama adalah remisi pada 8 minggu selepas rawak (tindak balas jangka pendek), dan titik akhir sekunder utama tidak berulang pada 32 minggu selepas remisi pada 8 minggu.

Keputusan menunjukkan bahawa kedua-dua ubat tidak menunjukkan keberkesanan yang sangat baik, tetapi semburan hidung esketamin adalah lebih berkesan sedikit (27.1% berbanding 17.6%) (Rajah 1) dan mempunyai kesan buruk yang lebih sedikit yang membawa kepada pemberhentian rawatan percubaan. Keberkesanan kedua-dua ubat meningkat dari masa ke masa: pada minggu ke 32, 49% dan 33% pesakit dalam kumpulan semburan hidung Esketamine dan kumpulan pelepasan berterusan quetiapine telah mencapai pengampunan, dan 66% dan 47% telah bertindak balas terhadap rawatan, masing-masing (Rajah 2). Terdapat sangat sedikit kambuh antara minggu 8 dan 32 dalam kedua-dua kumpulan rawatan

Satu ciri yang menarik dalam kajian ini ialah pesakit yang terkeluar daripada percubaan dinilai sebagai mempunyai hasil yang buruk (iaitu, dikumpulkan dengan pesakit yang penyakitnya tidak mengalami remisi atau kambuh semula). Sebilangan besar pesakit menghentikan rawatan dalam kumpulan quetiapine berbanding kumpulan esketamine (40% vs. 23%), hasil yang mungkin mencerminkan tempoh pening dan kesan sampingan yang lebih pendek yang dikaitkan dengan semburan hidung Esketamine dan tempoh penenang yang lebih lama dan penambahan berat badan yang dikaitkan dengan pelepasan berterusan quetiapine.

Ia adalah percubaan label terbuka, bermakna pesakit tahu jenis ubat yang mereka ambil. Penilai yang menjalankan temu bual klinikal untuk menentukan skor Skala Penilaian Kemurungan Montgomery-Eisenberg adalah pakar perubatan tempatan, bukan kakitangan jauh. Terdapat kekurangan penyelesaian yang sempurna kepada kecenderungan membutakan dan jangkaan yang serius yang boleh berlaku dalam percubaan ubat-ubatan dengan kesan psikoaktif jangka pendek. Oleh itu, adalah perlu untuk menerbitkan data mengenai kesan ubat terhadap fungsi fizikal dan kualiti hidup untuk memastikan bahawa perbezaan yang diperhatikan dalam keberkesanan bukan hanya kesan plasebo, tetapi juga bahawa perbezaan itu bermakna secara klinikal.

Paradoks penting dalam ujian sedemikian ialah antidepresan seolah-olah membuat kemerosotan mendadak dalam mood dan meningkatkan kecenderungan membunuh diri dalam sebilangan kecil pesakit. SUSTAIN 3 ialah kajian lanjutan jangka panjang, label terbuka bagi percubaan Fasa 3 SUSTAIN, di mana susulan kumulatif 2,769 pesakit - 4.3% didapati mengalami kejadian buruk psikiatri yang serius selepas bertahun-tahun. Walau bagaimanapun, berdasarkan data daripada percubaan ESCAPE-TRD, bahagian yang sama pesakit dalam kumpulan esketamine dan quetiapine mengalami kejadian psikiatri yang teruk.

Pengalaman praktikal dengan semburan hidung esketamine juga menggalakkan. Cystitis dan kemerosotan kognitif kekal secara teori dan bukannya risiko sebenar. Begitu juga, kerana semburan hidung mesti diberikan secara pesakit luar, penggunaan berlebihan boleh dicegah, yang juga meningkatkan peluang semakan biasa. Sehingga kini, gabungan ketamin rasemik atau ubat lain yang mungkin disalahgunakan semasa penggunaan semburan hidung esketamine adalah jarang berlaku, tetapi masih bijak untuk memantau kemungkinan ini dengan teliti.

Apakah implikasi kajian ini untuk amalan klinikal? Mesej yang paling penting ialah apabila pesakit tidak bertindak balas terhadap sekurang-kurangnya dua antidepresan, kemungkinan untuk mencapai remisi lengkap dalam masa dua bulan dengan penambahan ubat rawatan kekal rendah. Memandangkan keadaan terdesak sesetengah pesakit dan ketahanan mereka terhadap ubat, keyakinan terhadap rawatan boleh terjejas dengan mudah. Adakah seseorang yang mengalami gangguan kemurungan utama bertindak balas terhadap ubat? Adakah pesakit dari segi perubatan tidak berpuas hati? Percubaan ini oleh Reif et al. menekankan keperluan untuk doktor menunjukkan keyakinan dan ketabahan dalam rawatan mereka, tanpanya terlalu ramai pesakit yang tidak dirawat.

Walaupun kesabaran adalah penting, begitu juga dengan kelajuan gangguan kemurungan ditangani. Pesakit secara semula jadi ingin pulih secepat mungkin. Memandangkan peluang pesakit mendapat manfaat secara beransur-ansur berkurangan dengan setiap kegagalan rawatan antidepresan, pertimbangan harus diberikan untuk mencuba rawatan yang paling berkesan terlebih dahulu. Jika satu-satunya penentu antidepresan untuk dipilih selepas kegagalan rawatan dua ubat adalah keberkesanan dan keselamatan, maka percubaan ESCAPE-TRD secara munasabah akan menyimpulkan bahawa semburan hidung esketamine harus diutamakan sebagai terapi baris ketiga. Walau bagaimanapun, terapi penyelenggaraan dengan semburan hidung esketamin biasanya memerlukan lawatan mingguan atau dua kali seminggu. Oleh itu, kos dan ketidakselesaan mungkin menjadi faktor penentu yang mempengaruhi penggunaannya.

Semburan hidung esketamine bukan satu-satunya antagonis glutamat yang memasuki amalan klinikal. Meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahawa ketamin rasemik intravena mungkin lebih berkesan daripada esketamin, dan dua ujian kepala ke kepala yang besar menyokong penggunaan ketamin rasemik intravena kemudian dalam laluan rawatan sebagai pilihan untuk pesakit yang memerlukan terapi elektrokonvulsif. Ia seolah-olah membantu mencegah kemurungan selanjutnya dan mengawal kehidupan pesakit.