berita

Insomnia ialah gangguan tidur yang paling biasa, ditakrifkan sebagai gangguan tidur yang berlaku tiga atau lebih malam seminggu, berlarutan selama lebih daripada tiga bulan, dan bukan disebabkan oleh kekurangan peluang tidur. Kira-kira 10% orang dewasa memenuhi kriteria untuk insomnia, dan 15% hingga 20% lagi melaporkan gejala insomnia sekali-sekala. Pesakit insomnia jangka panjang mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kemurungan besar, hipertensi, penyakit Alzheimer, dan kehilangan keupayaan bekerja.

Isu klinikal

Ciri-ciri insomnia adalah kualiti atau tempoh tidur yang tidak memuaskan, disertai dengan kesukaran untuk tidur atau mengekalkan tidur, serta tekanan mental yang teruk atau disfungsi siang hari. Insomnia ialah gangguan tidur yang berlaku tiga atau lebih malam seminggu, berlarutan selama lebih daripada tiga bulan, dan tidak disebabkan oleh peluang tidur yang terhad. Insomnia sering berlaku serentak dengan penyakit fizikal lain (seperti sakit), penyakit mental (seperti kemurungan), dan gangguan tidur lain (seperti sindrom kaki resah dan apnea tidur).

Insomnia adalah gangguan tidur yang paling biasa di kalangan penduduk umum, dan ia juga merupakan salah satu masalah yang paling biasa disebut apabila pesakit mendapatkan rawatan di institusi perubatan utama, tetapi sering tidak dirawat. Kira-kira 10% orang dewasa memenuhi kriteria untuk insomnia, dan 15% hingga 20% lagi orang dewasa melaporkan simptom insomnia sekali-sekala. Insomnia lebih kerap berlaku pada wanita dan orang yang mempunyai masalah mental atau fizikal, dan kadar kejadiannya akan meningkat pada usia pertengahan dan selepas usia pertengahan, serta dalam perimenopause dan menopaus. Kami masih mengetahui sedikit tentang mekanisme patologi dan fisiologi insomnia, tetapi pada masa ini dipercayai bahawa rangsangan berlebihan psikologi dan fisiologi adalah ciri terasnya.

Insomnia mungkin situasional atau sekali-sekala, tetapi lebih 50% pesakit mengalami insomnia yang berterusan. Insomnia pertama biasanya berpunca daripada persekitaran hidup yang tertekan, isu kesihatan, jadual kerja yang tidak normal atau perjalanan merentasi beberapa zon waktu (perbezaan masa). Walaupun kebanyakan orang akan kembali tidur normal selepas menyesuaikan diri dengan kejadian yang mencetuskan, mereka yang terdedah kepada insomnia mungkin mengalami insomnia kronik. Faktor psikologi, tingkah laku atau fizikal sering membawa kepada kesukaran tidur jangka panjang. Insomnia jangka panjang disertai dengan peningkatan risiko kemurungan utama, hipertensi, penyakit Alzheimer, dan kehilangan keupayaan bekerja.

Penilaian dan diagnosis insomnia bergantung pada pertanyaan terperinci tentang sejarah perubatan, merekodkan simptom, perjalanan penyakit, komorbiditi dan faktor pencetus lain. Rakaman tingkah laku bangun tidur 24 jam boleh mengenal pasti lebih banyak matlamat campur tangan tingkah laku dan alam sekitar. Alat penilaian dan diari tidur yang dilaporkan pesakit boleh memberikan maklumat berharga tentang sifat dan keterukan gejala insomnia, membantu menyaring gangguan tidur yang lain dan memantau kemajuan rawatan

Strategi dan Bukti

Kaedah semasa untuk merawat insomnia termasuk ubat preskripsi dan over-the-counter, terapi psikologi dan tingkah laku (juga dikenali sebagai terapi tingkah laku kognitif [CBT-I] untuk insomnia), dan terapi adjuvant dan alternatif. Trajektori rawatan biasa untuk pesakit adalah menggunakan ubat tanpa preskripsi dahulu dan kemudian menggunakan ubat preskripsi selepas mendapatkan rawatan perubatan. Beberapa pesakit menerima rawatan CBT-I, sebahagiannya disebabkan oleh kekurangan ahli terapi yang terlatih.

CBTI-I
CBT-I termasuk satu siri strategi yang bertujuan untuk mengubah corak tingkah laku dan faktor psikologi yang membawa kepada insomnia, seperti kebimbangan yang berlebihan dan kepercayaan negatif tentang tidur. Kandungan teras CBT-I termasuk strategi penjadualan tingkah laku dan tidur (sekatan tidur dan kawalan rangsangan), kaedah relaksasi, campur tangan psikologi dan kognitif (atau kedua-duanya) bertujuan untuk mengubah kepercayaan negatif dan kebimbangan yang berlebihan tentang insomnia, serta pendidikan kebersihan tidur. Kaedah intervensi psikologi lain seperti Terapi Penerimaan dan Komitmen dan Terapi Berasaskan Kesedaran juga telah digunakan untuk merawat insomnia, tetapi terdapat data terhad yang menyokong keberkesanannya, dan ia perlu diteruskan untuk masa yang agak lama untuk mendapat manfaat. CBT-I ialah terapi preskripsi yang memberi tumpuan kepada tidur dan berorientasikan masalah. Ia biasanya dibimbing oleh ahli terapi kesihatan mental (seperti ahli psikologi) untuk 4-8 ​​perundingan. Terdapat pelbagai kaedah pelaksanaan untuk CBT-I, termasuk bentuk pendek dan bentuk kumpulan, dengan penyertaan profesional penjagaan kesihatan lain (seperti jururawat yang mengamalkan), serta penggunaan teleperubatan atau platform digital.

Pada masa ini, CBT-I disyorkan sebagai terapi barisan pertama dalam garis panduan klinikal oleh pelbagai organisasi profesional. Ujian klinikal dan meta-analisis telah menunjukkan bahawa CBT-I boleh meningkatkan hasil yang dilaporkan pesakit dengan ketara. Dalam meta-analisis ujian ini, CBT-I didapati meningkatkan keterukan gejala insomnia, masa permulaan tidur, dan masa bangun selepas tidur. Peningkatan dalam gejala siang hari (seperti keletihan dan mood) dan kualiti hidup adalah agak kecil, sebahagiannya disebabkan oleh penggunaan langkah generik yang tidak dibangunkan secara khusus untuk insomnia. Secara keseluruhan, kira-kira 60% hingga 70% pesakit mempunyai tindak balas klinikal, dengan penurunan 7 mata dalam Indeks Keparahan Insomnia (ISI), yang berjulat dari 0 hingga 28 mata, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan insomnia yang lebih teruk. Selepas 6-8 minggu rawatan, kira-kira 50% pesakit insomnia mengalami remisi (jumlah skor ISI,<8), dan 40% -45% pesakit mencapai remisi berterusan selama 12 bulan.

Sepanjang dekad yang lalu, digital CBT-I (eCBT-I) telah menjadi semakin popular dan akhirnya boleh mengecilkan jurang yang ketara antara permintaan dan kebolehcapaian CBT-I. ECBT-I mempunyai kesan positif ke atas beberapa hasil tidur, termasuk keterukan insomnia, kecekapan tidur, kualiti tidur subjektif, terjaga selepas tidur, tempoh tidur, jumlah tempoh tidur dan bilangan terjaga waktu malam. Kesan ini adalah serupa dengan yang diperhatikan dalam ujian CBT-I secara bersemuka dan dikekalkan selama 4-48 minggu selepas susulan.

Merawat komorbiditi seperti kemurungan dan sakit kronik boleh mengurangkan gejala insomnia, tetapi secara amnya tidak dapat menyelesaikan masalah insomnia sepenuhnya. Sebaliknya, merawat insomnia boleh meningkatkan tidur pesakit dengan komorbiditi, tetapi kesan ke atas komorbiditi itu sendiri tidak konsisten. Sebagai contoh, rawatan insomnia boleh mengurangkan gejala kemurungan, mengurangkan kadar kejadian dan kadar berulang kemurungan, tetapi mempunyai sedikit kesan terhadap kesakitan kronik.

Pendekatan rawatan berperingkat boleh membantu menangani isu sumber yang tidak mencukupi yang diperlukan untuk terapi psikologi dan tingkah laku tradisional. Satu mod mencadangkan penggunaan kaedah pendidikan, pemantauan dan bantuan diri pada peringkat pertama, terapi psikologi dan tingkah laku digital atau kumpulan di peringkat kedua, terapi psikologi dan tingkah laku individu di peringkat ketiga, dan terapi ubat sebagai tambahan jangka pendek pada setiap peringkat.

Rawatan ubat
Sepanjang 20 tahun yang lalu, corak preskripsi ubat hipnosis di Amerika Syarikat telah mengalami perubahan ketara. Jumlah preskripsi agonis reseptor benzodiazepine terus berkurangan, manakala jumlah preskripsi trazodone terus meningkat, walaupun Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) tidak menyenaraikan insomnia sebagai petunjuk untuk trazodone. Di samping itu, antagonis reseptor penahan selera telah dilancarkan pada 2014 dan telah digunakan secara meluas.

Saiz kesan ubat baharu (tempoh ubat,<4 minggu) pada hasil utama ditentukan melalui skala penilaian pesakit, termasuk Indeks Keparahan Insomnia, Indeks Kualiti Tidur Pittsburgh, Soal Selidik Tidur Leeds dan Diari Tidur. Saiz kesan 0.2 dianggap kecil, saiz kesan 0.5 dianggap sederhana, dan saiz kesan 0.8 dianggap besar.

Kriteria Beers (senarai ubat yang dianggap agak tidak sesuai untuk pesakit berumur 65 tahun ke atas) mengesyorkan untuk mengelakkan penggunaan ubat ini.

Ubat ini belum diluluskan oleh FDA untuk rawatan insomnia. Semua ubat yang disenaraikan dalam jadual dikelaskan sebagai Kelas Kehamilan C oleh FDA AS, kecuali ubat berikut: Triazolam dan Temazepam (Kelas X); Clonazepam (Kelas D); Diphenhydramine dan docetamine (kelas B).
1. Ubat hipnosis kelas agonis reseptor benzodiazepine
Agonis reseptor benzodiazepine termasuk ubat benzodiazepin dan ubat bukan benzodiazepin (juga dikenali sebagai ubat kelas Z). Ujian klinikal dan meta-analisis telah menunjukkan bahawa agonis reseptor benzodiazepine boleh memendekkan masa tidur dengan berkesan, mengurangkan kebangkitan selepas tidur, dan sedikit meningkatkan jumlah tempoh tidur (Jadual 4). Menurut laporan pesakit, kesan sampingan agonis reseptor benzodiazepine termasuk amnesia anterograde (<5%), sedasi pada hari berikutnya (5%~10%), dan tingkah laku yang kompleks semasa tidur seperti berkhayal, makan, atau memandu (3%~5%). Kesan sampingan terakhir adalah disebabkan oleh amaran kotak hitam zolpidem, zaleplon, dan escitalopram. 20% hingga 50% pesakit mengalami toleransi dadah dan pergantungan fisiologi selepas mengambil ubat setiap malam, dimanifestasikan sebagai insomnia pulih dan sindrom penarikan.

2. Ubat heterosiklik sedatif
Antidepresan sedatif, termasuk ubat trisiklik seperti amitriptyline, demethylamine, dan doxepin, dan ubat heterosiklik seperti olanzapine dan trazodone, adalah ubat yang biasanya ditetapkan untuk merawat insomnia. Hanya doxepin (3-6 mg setiap hari, diambil pada waktu malam) telah diluluskan oleh FDA AS untuk rawatan insomnia. Bukti semasa menunjukkan bahawa antidepresan sedatif secara keseluruhan boleh meningkatkan kualiti tidur, kecekapan tidur, dan memanjangkan jumlah tempoh tidur, tetapi mempunyai sedikit kesan ke atas tempoh tidur. Walaupun FDA AS tidak menyenaraikan insomnia sebagai petunjuk untuk ubat ini, doktor dan pesakit sering memilih ubat ini kerana ia mempunyai kesan sampingan yang ringan pada dos yang rendah dan pengalaman klinikal telah menunjukkan keberkesanannya. Kesan sampingan termasuk sedasi, mulut kering, pengaliran jantung tertangguh, hipotensi, dan hipertensi.

3. Antagonis reseptor selera makan
Neuron yang mengandungi orexin dalam hipotalamus sisi merangsang nukleus dalam batang otak dan hipotalamus yang menggalakkan terjaga, dan menghalang nukleus di kawasan preoptik sisi ventral dan medial yang menggalakkan tidur. Sebaliknya, penahan selera boleh menghalang pengaliran saraf, menyekat terjaga, dan menggalakkan tidur. Tiga antagonis reseptor orexin dwi (sucorexant, lemborxant, dan daridorexint) telah diluluskan oleh FDA AS untuk rawatan insomnia. Ujian klinikal menyokong keberkesanannya dalam permulaan tidur dan penyelenggaraan. Kesan sampingan termasuk sedasi, keletihan, dan mimpi yang tidak normal. Oleh kerana kekurangan hormon selera endogen, yang boleh menyebabkan narkolepsi dengan cataplexy, antagonis hormon selera dikontraindikasikan pada pesakit tersebut.

4. Agonis reseptor melatonin dan melatonin
Melatonin adalah hormon yang dirembeskan oleh kelenjar pineal dalam keadaan gelap pada waktu malam. Melatonin eksogen boleh mencapai kepekatan darah melebihi tahap fisiologi, dengan tempoh yang berbeza-beza bergantung pada dos dan formulasi tertentu. Dos melatonin yang sesuai untuk merawat insomnia belum ditentukan. Percubaan terkawal yang melibatkan orang dewasa telah menunjukkan bahawa melatonin mempunyai kesan kecil pada permulaan tidur, dengan hampir tiada kesan pada terjaga semasa tidur dan jumlah tempoh tidur. Ubat-ubatan yang mengikat kepada reseptor melatonin MT1 dan MT2 telah diluluskan untuk rawatan insomnia refraktori (ramelteon) dan gangguan bangun tidur sirkadian (tasimelteon). Seperti melatonin, ubat ini hampir tidak mempunyai kesan ke atas terjaga atau jumlah tempoh tidur selepas tertidur. Mengantuk dan keletihan adalah kesan sampingan yang paling biasa.

5. Ubat-ubatan lain
Antihistamin dalam ubat tanpa kaunter (diphenhydramine dan docetamine) dan ubat preskripsi (hydroxyzine) adalah ubat rawatan insomnia yang paling biasa digunakan. Data yang menyokong keberkesanannya adalah lemah, tetapi kebolehcapaian dan keselamatan mereka yang dirasakan kepada pesakit mungkin menjadi sebab populariti mereka berbanding agonis reseptor benzodiazepine. Antihistamin sedatif boleh menyebabkan sedasi yang berlebihan, kesan sampingan antikolinergik, dan meningkatkan risiko demensia. Gabapentin dan pregabalin biasanya digunakan untuk merawat sakit kronik dan juga ubat rawatan barisan pertama untuk sindrom kaki resah. Ubat-ubatan ini mempunyai kesan sedatif, meningkatkan tidur gelombang perlahan, dan digunakan untuk merawat insomnia (di luar tanda-tanda), terutamanya apabila disertai dengan sakit. Keletihan, mengantuk, pening, dan ataxia adalah kesan sampingan yang paling biasa.

Pemilihan ubat hipnosis
Jika ubat dipilih untuk rawatan, agonis reseptor benzodiazepine bertindak pendek, antagonis orexin, atau ubat heterosiklik dos rendah adalah pilihan pertama yang munasabah dalam kebanyakan situasi klinikal. Agonis reseptor benzodiazepine mungkin merupakan rawatan pilihan untuk pesakit insomnia dengan gejala permulaan tidur, pesakit dewasa yang lebih muda, dan pesakit yang mungkin memerlukan ubat jangka pendek (seperti insomnia akibat tekanan akut atau berkala). Apabila merawat pesakit dengan simptom yang berkaitan dengan mengekalkan tidur atau bangun awal, individu warga emas, dan mereka yang mengalami gangguan penggunaan bahan atau apnea tidur, ubat heterosiklik dos rendah atau penahan selera mungkin menjadi pilihan pertama.

Menurut kriteria Beers, senarai ubat yang agak tidak sesuai untuk pesakit berumur 65 tahun ke atas termasuk agonis reseptor benzodiazepine dan ubat heterosiklik, tetapi tidak termasuk antagonis doxepin, trazodone atau orexin. Ubat awal biasanya termasuk mengambil ubat setiap malam selama 2-4 minggu, dan kemudian menilai semula kesan dan kesan sampingan. Jika ubat jangka panjang diperlukan, galakkan ubat sekejap (2-4 kali seminggu). Pesakit perlu dibimbing untuk mengambil ubat 15-30 minit sebelum tidur. Selepas ubat jangka panjang, sesetengah pesakit mungkin mengalami pergantungan dadah, terutamanya apabila menggunakan agonis reseptor benzodiazepine. Selepas penggunaan jangka panjang, pengurangan yang dirancang (seperti pengurangan 25% setiap minggu) boleh membantu mengurangkan atau menghentikan ubat hipnosis.

Pilihan antara terapi gabungan dan monoterapi
Beberapa kajian perbandingan kepala ke kepala yang sedia ada telah menunjukkan bahawa dalam jangka pendek (4-8 minggu), CBT-I dan ubat hipnosis (terutamanya ubat kelas Z) mempunyai kesan yang sama dalam meningkatkan kesinambungan tidur, tetapi terapi ubat boleh meningkatkan jumlah tempoh tidur dengan ketara berbanding CBT-I. Berbanding dengan menggunakan CBT-I sahaja, terapi gabungan boleh meningkatkan tidur lebih cepat, tetapi kelebihan ini beransur-ansur berkurangan pada minggu keempat atau kelima rawatan. Selain itu, berbanding dengan terapi ubat atau gabungan, menggunakan CBT-I sahaja boleh meningkatkan tidur dengan lebih berterusan. Sekiranya terdapat kaedah alternatif yang lebih mudah untuk mengambil pil tidur, pematuhan sesetengah pesakit terhadap nasihat tingkah laku mungkin berkurangan.