berita

Penyebab utama kematian akibat penyakit jantung termasuk kegagalan jantung dan aritmia malignan yang disebabkan oleh fibrilasi ventrikel. Keputusan daripada percubaan RAFT, yang diterbitkan dalam NEJM pada tahun 2010, menunjukkan bahawa gabungan defibrilator kardioverter implan (ICD) serta terapi ubat optimum dengan penyegerakan semula jantung (CRT) mengurangkan dengan ketara risiko kematian atau kemasukan ke hospital untuk kegagalan jantung. Walau bagaimanapun, dengan hanya 40 bulan susulan pada masa penerbitan, nilai jangka panjang strategi rawatan ini tidak jelas.

Dengan peningkatan terapi yang berkesan dan lanjutan masa penggunaan, keberkesanan klinikal pesakit yang mengalami kegagalan jantung pecahan ejection rendah telah dipertingkatkan. Percubaan terkawal rawak biasanya menilai keberkesanan terapi untuk tempoh masa yang terhad, dan keberkesanan jangka panjangnya mungkin sukar untuk dinilai selepas percubaan tamat kerana pesakit dalam kumpulan kawalan mungkin menyeberang ke kumpulan percubaan. Sebaliknya, jika rawatan baru dikaji pada pesakit dengan kegagalan jantung lanjutan, keberkesanannya mungkin akan menjadi jelas. Walau bagaimanapun, memulakan rawatan lebih awal, sebelum simptom kegagalan jantung kurang teruk, mungkin mempunyai kesan positif yang lebih mendalam terhadap hasil beberapa tahun selepas percubaan tamat.

RAFT (Percubaan Terapi Penyegerakan-Defibrilasi Semula dalam Kegagalan Jantung Ambed), yang menilai keberkesanan klinikal penyegerakan semula jantung (CRT), menunjukkan bahawa CRT berkesan dalam kebanyakan pesakit kegagalan jantung Kelas II New York Heart Society (NYHA): dengan purata susulan selama 40 bulan, CRT mengurangkan kematian dan kemasukan ke hospital pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung. Selepas susulan median hampir 14 tahun di lapan pusat dengan bilangan pesakit yang paling ramai didaftarkan dalam percubaan RAFT, keputusan menunjukkan peningkatan berterusan dalam kelangsungan hidup.

Dalam percubaan penting yang melibatkan pesakit dengan NYHA gred III atau ambulate gred IV kegagalan jantung, CRT mengurangkan simptom, meningkatkan kapasiti senaman dan mengurangkan kemasukan ke hospital. Bukti daripada percubaan Penyegerakan Semula jantung – Kegagalan Jantung (CARE-HF) yang berikutnya menunjukkan bahawa pesakit yang menerima CRT dan ubat standard (tanpa defibrilator kardioverter implan [ICD]) bertahan lebih lama daripada mereka yang menerima ubat sahaja. Ujian ini menunjukkan bahawa CRT mengurangkan regurgitasi mitral dan pembentukan semula jantung, dan meningkatkan pecahan ejeksi ventrikel kiri. Walau bagaimanapun, manfaat klinikal CRT pada pesakit dengan kegagalan jantung NYHA Gred II masih menjadi kontroversi. Sehingga 2010, keputusan daripada percubaan RAFT menunjukkan bahawa pesakit yang menerima CRT dalam kombinasi dengan ICD (CRT-D) mempunyai kadar kelangsungan hidup yang lebih baik dan lebih sedikit kemasukan ke hospital berbanding mereka yang menerima ICD sahaja.

Data terkini mencadangkan bahawa langkah terus di kawasan cawangan ikatan kiri, dan bukannya peletakan petunjuk CRT melalui sinus koronari, boleh menghasilkan keputusan yang sama atau lebih baik, jadi keghairahan untuk rawatan CRT pada pesakit yang mengalami kegagalan jantung ringan mungkin akan meningkat lagi. Percubaan rawak kecil menggunakan teknik ini pada pesakit dengan tanda-tanda CRT dan pecahan lentingan ventrikel kiri kurang daripada 50% menunjukkan kemungkinan besar untuk implantasi plumbum yang berjaya dan peningkatan yang lebih besar dalam pecahan lentingan ventrikel kiri berbanding pesakit yang menerima CRT konvensional. Pengoptimuman selanjutnya bagi petunjuk pacing dan sarung kateter boleh meningkatkan tindak balas fisiologi kepada CRT dan mengurangkan risiko komplikasi pembedahan.

Dalam percubaan SOLVD, pesakit dengan gejala kegagalan jantung yang mengambil enalapril bertahan lebih lama daripada mereka yang mengambil plasebo semasa percubaan; Tetapi selepas 12 tahun susulan, kelangsungan hidup dalam kumpulan enalapril telah menurun ke tahap yang serupa dengan kumpulan plasebo. Sebaliknya, di kalangan pesakit tanpa gejala, kumpulan enalapril tidak lebih berkemungkinan untuk bertahan dalam percubaan 3 tahun daripada kumpulan plasebo, tetapi selepas 12 tahun susulan, pesakit ini lebih berkemungkinan untuk bertahan daripada kumpulan plasebo. Sudah tentu, selepas tempoh percubaan tamat, perencat ACE digunakan secara meluas.

Berdasarkan keputusan SOLVD dan ujian kegagalan jantung penting yang lain, garis panduan mengesyorkan bahawa ubat untuk kegagalan jantung bergejala dimulakan sebelum gejala kegagalan jantung muncul (peringkat B). Walaupun pesakit dalam percubaan RAFT hanya mengalami gejala ringan kegagalan jantung pada masa pendaftaran, hampir 80 peratus meninggal dunia selepas 15 tahun. Oleh kerana CRT boleh meningkatkan fungsi jantung, kualiti hidup dan kemandirian pesakit dengan ketara, prinsip merawat kegagalan jantung seawal mungkin kini boleh merangkumi CRT, terutamanya apabila teknologi CRT bertambah baik dan menjadi lebih mudah dan selamat untuk digunakan. Bagi pesakit yang mempunyai pecahan ejeksi ventrikel kiri yang rendah, adalah kurang berkemungkinan untuk meningkatkan pecahan ejekan dengan ubat sahaja, jadi CRT boleh dimulakan secepat mungkin selepas diagnosis blok cawangan berkas kiri. Mengenal pasti pesakit dengan disfungsi ventrikel kiri tanpa gejala melalui pemeriksaan biomarker boleh membantu memajukan penggunaan terapi berkesan yang boleh membawa kepada kelangsungan hidup yang lebih lama dan berkualiti tinggi.

Perlu diingatkan bahawa sejak keputusan awal percubaan RAFT dilaporkan, terdapat banyak kemajuan dalam rawatan farmakologi kegagalan jantung, termasuk perencat enkephalin dan perencat SGLT-2. CRT boleh meningkatkan fungsi jantung, tetapi tidak meningkatkan beban jantung, dan dijangka memainkan peranan pelengkap dalam terapi dadah. Walau bagaimanapun, kesan CRT terhadap kelangsungan hidup pesakit yang dirawat dengan ubat baru itu tidak pasti.