berita

Gangguan kesedihan yang berpanjangan ialah sindrom tekanan selepas kematian orang yang disayangi, di mana orang itu berasa kesedihan yang berterusan, lebih lama daripada yang dijangkakan oleh amalan sosial, budaya atau agama. Kira-kira 3 hingga 10 peratus orang mengalami gangguan kesedihan yang berpanjangan selepas kematian semula jadi orang yang disayangi, tetapi kejadiannya lebih tinggi apabila anak atau pasangan meninggal dunia, atau apabila orang yang disayangi meninggal dunia tanpa diduga. Kemurungan, kebimbangan dan gangguan tekanan selepas trauma perlu diperiksa dalam penilaian klinikal. Psikoterapi berasaskan bukti untuk kesedihan adalah rawatan utama. Matlamatnya adalah untuk membantu pesakit menerima bahawa orang yang mereka sayangi telah tiada untuk selama-lamanya, menjalani kehidupan yang bermakna dan memuaskan tanpa si mati, dan secara beransur-ansur membubarkan ingatan mereka tentang si mati.

Satu kes
Seorang wanita balu berusia 55 tahun melawat doktornya 18 bulan selepas kematian jantung mengejut suaminya. Semenjak kematian suaminya, kesedihannya tidak reda langsung. Dia tidak boleh berhenti memikirkan suaminya dan tidak percaya suaminya telah tiada. Walaupun baru-baru ini dia meraikan graduasi kolej anak perempuannya, rasa sunyi dan rindu terhadap suaminya tidak hilang. Dia berhenti bergaul dengan pasangan lain kerana amat sedih mengenangkan suaminya sudah tiada. Dia menangis sendiri untuk tidur setiap malam, memikirkan berulang kali bagaimana dia sepatutnya meramalkan kematiannya, dan betapa dia berharap dia mati. Dia mempunyai sejarah diabetes dan dua serangan kemurungan besar. Penilaian lanjut mendedahkan sedikit peningkatan dalam paras gula darah dan pertambahan berat badan sebanyak 4.5kg (10lb). Bagaimanakah kesedihan pesakit harus dinilai dan dirawat?

Masalah klinikal
Pakar klinik yang merawat pesakit yang bersedih mempunyai peluang untuk membantu, tetapi sering gagal mengambilnya. Sesetengah pesakit ini mengalami gangguan kesedihan yang berpanjangan. Kesedihan mereka berleluasa dan sengit, dan bertahan lebih lama daripada kebanyakan orang yang berduka biasanya mula terlibat semula dalam kehidupan dan kesedihan itu reda. Orang yang mengalami gangguan kesedihan yang berpanjangan mungkin menunjukkan kesakitan emosi yang teruk yang dikaitkan dengan kematian orang yang disayangi, dan mengalami kesukaran membayangkan apa-apa makna masa depan selepas orang itu tiada. Mereka mungkin mengalami kesukaran dalam kehidupan seharian dan mungkin mempunyai idea atau tingkah laku bunuh diri. Sesetengah orang percaya bahawa kematian seseorang yang rapat dengan mereka bermakna kehidupan mereka sendiri telah berakhir, dan tidak banyak yang boleh mereka lakukan mengenainya. Mereka mungkin keras terhadap diri mereka sendiri dan fikir mereka harus menyembunyikan kesedihan mereka. Rakan-rakan dan keluarga juga tertekan kerana pesakit hanya memikirkan tentang si mati dan mempunyai sedikit minat dalam hubungan dan aktiviti semasa, dan mereka mungkin memberitahu pesakit untuk "melupakannya" dan teruskan.
Gangguan kesedihan yang berpanjangan ialah diagnosis kategori baharu, dan maklumat tentang gejala serta rawatannya masih belum diketahui secara meluas. Pakar klinik mungkin tidak dilatih untuk mengenali gangguan kesedihan yang berpanjangan dan mungkin tidak tahu cara memberikan rawatan yang berkesan atau sokongan berasaskan bukti. Pandemik COVID-19 dan literatur yang semakin berkembang tentang diagnosis gangguan kesedihan yang berpanjangan telah meningkatkan perhatian kepada cara doktor harus mengenali dan bertindak balas terhadap kesedihan dan masalah emosi lain yang berkaitan dengan kematian orang yang disayangi.
Dalam Semakan Ke-11 Klasifikasi Statistik Antarabangsa Penyakit dan Masalah Kesihatan Berkaitan (ICD-11) pada 2019, Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) dan Persatuan Psikiatri Amerika (Persatuan Psikiatri Amerika)
Pada tahun 2022, Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-5) edisi Kelima secara berasingan menambah kriteria diagnostik rasmi untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan. Istilah yang digunakan sebelum ini termasuk kesedihan yang kompleks, kesedihan kompleks yang berterusan, dan kesedihan yang traumatik, patologi atau tidak dapat diselesaikan. Gejala gangguan kesedihan yang berpanjangan termasuk nostalgia yang teruk, merindui atau menghantui si mati, disertai dengan manifestasi kesedihan yang berterusan, sengit dan meresap.
Gejala gangguan kesedihan yang berpanjangan mesti berterusan untuk satu tempoh masa (≥6 bulan mengikut kriteria ICD-11 dan ≥12 bulan mengikut kriteria DSM-5), menyebabkan kesusahan atau kemerosotan fungsi yang ketara secara klinikal, dan melebihi jangkaan budaya, agama, atau kumpulan sosial pesakit untuk kesedihan. ICD-11 memberikan contoh simptom utama tekanan emosi, seperti kesedihan, rasa bersalah, kemarahan, ketidakupayaan untuk merasakan emosi positif, kebas emosi, penafian atau kesukaran menerima kematian orang yang disayangi, merasakan kehilangan sebahagian daripada diri anda, dan mengurangkan penyertaan dalam aktiviti sosial atau lain-lain. Kriteria diagnostik DSM-5 untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan memerlukan sekurang-kurangnya tiga daripada lapan simptom berikut: kesakitan emosi yang teruk, kebas, kesunyian yang teruk, kehilangan kesedaran diri (kemusnahan identiti), tidak percaya, mengelakkan perkara yang mengingatkan mereka tentang orang tersayang yang telah pergi buat selama-lamanya, kesukaran untuk terlibat semula dalam aktiviti dan perhubungan, dan perasaan bahawa hidup tidak bermakna.
Kajian menunjukkan bahawa purata 3% hingga 10% orang yang mempunyai kematian relatif atas sebab semula jadi mengalami gangguan kesedihan yang berpanjangan, dan kadarnya adalah beberapa kali lebih tinggi pada orang yang mempunyai saudara mati akibat bunuh diri, pembunuhan, kemalangan, bencana alam atau sebab lain yang tidak dijangka secara tiba-tiba. Dalam kajian perubatan dalaman dan data klinik kesihatan mental, kadar yang dilaporkan adalah lebih daripada dua kali ganda kadar yang dilaporkan dalam tinjauan di atas. Jadual 1 menyenaraikan faktor risiko untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan dan kemungkinan petunjuk untuk gangguan tersebut.

Kehilangan seseorang yang sangat terikat dengannya selama-lamanya boleh menjadi sangat tertekan dan mewujudkan satu siri perubahan psikologi dan sosial yang memusnahkan yang mesti disesuaikan dengannya. Kesedihan adalah reaksi biasa terhadap kematian orang yang disayangi, tetapi tidak ada cara universal untuk bersedih atau menerima realiti kematian. Lama kelamaan, kebanyakan orang yang berduka mencari jalan untuk menerima realiti baharu ini dan meneruskan kehidupan mereka. Apabila orang menyesuaikan diri dengan perubahan kehidupan, mereka sering terkial-kial antara menghadapi kesakitan emosi dan melupakannya buat sementara waktu. Apabila mereka berbuat demikian, keamatan kesedihan berkurangan, tetapi ia masih berselang-seli dan kadang-kadang menjadi sengit, terutamanya pada ulang tahun dan peristiwa lain yang mengingatkan orang kepada si mati.
Bagi orang yang mengalami gangguan kesedihan yang berpanjangan, bagaimanapun, proses penyesuaian boleh tergelincir, dan kesedihan kekal sengit dan meresap. Mengelakkan secara berlebihan perkara yang mengingatkan mereka bahawa orang yang mereka sayangi telah pergi buat selama-lamanya, dan berulang kali membayangkan senario yang berbeza adalah halangan biasa, seperti menyalahkan diri sendiri dan kemarahan, kesukaran mengawal emosi, dan tekanan berterusan. Gangguan kesedihan yang berpanjangan dikaitkan dengan peningkatan dalam pelbagai penyakit fizikal dan mental. Gangguan kesedihan yang berpanjangan boleh meletakkan kehidupan seseorang tertangguh, menyukarkan untuk membentuk atau mengekalkan perhubungan yang bermakna, menjejaskan fungsi sosial dan profesional, menghasilkan perasaan putus asa, dan idea dan tingkah laku bunuh diri.

Strategi dan bukti

Maklumat tentang kematian saudara baru-baru ini dan kesannya harus menjadi sebahagian daripada koleksi sejarah klinikal. Mencari rekod perubatan untuk kematian orang yang disayangi dan bertanya bagaimana keadaan pesakit selepas kematian boleh membuka perbualan tentang kesedihan dan kekerapan, tempoh, intensiti, pervasiveness dan kesannya terhadap keupayaan pesakit untuk berfungsi. Penilaian klinikal harus merangkumi semakan simptom fizikal dan emosi pesakit selepas kematian orang yang disayangi, keadaan psikiatri dan perubatan semasa dan lalu, penggunaan alkohol dan bahan, pemikiran dan tingkah laku membunuh diri, sokongan dan fungsi sosial semasa, sejarah rawatan, dan pemeriksaan status mental. Gangguan kesedihan yang berpanjangan harus dipertimbangkan jika enam bulan selepas kematian orang yang disayangi, kesedihan orang itu masih menjejaskan kehidupan seharian mereka.
Terdapat alat mudah, disahkan dengan baik, skor pesakit tersedia untuk pemeriksaan ringkas untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan. Yang paling mudah ialah Soal Selidik Kesedihan Ringkas lima item (Soal Selidik Kesedihan Ringkas; Julat, 0 hingga 10, dengan skor keseluruhan yang lebih tinggi menunjukkan keperluan untuk penilaian lanjut gangguan kesedihan yang berpanjangan) Skor lebih tinggi daripada 4 (lihat lampiran tambahan, tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org). Di samping itu, jika terdapat 13 item kesedihan Berpanjangan -13-R (Berpanjangan
Kesedihan-13-R; Skor ≥30 menunjukkan gejala gangguan kesedihan yang berpanjangan seperti yang ditakrifkan oleh DSM-5. Walau bagaimanapun, temu bual klinikal masih diperlukan untuk mengesahkan penyakit ini. Jika Inventori Kesedihan Rumit 19 item (Inventori Kesedihan Rumit; Julatnya ialah 0 hingga 76, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan simptom kesedihan berpanjangan yang lebih teruk.) Skor di atas 25 berkemungkinan menjadi kesusahan yang menyebabkan masalah, dan alat itu terbukti memantau perubahan dari semasa ke semasa. Skala Teraan Global Klinikal, yang dinilai oleh pakar perubatan dan memfokuskan pada simptom yang berkaitan dengan kesedihan, ialah cara yang mudah dan berkesan untuk menilai tahap keterukan kesedihan dari semasa ke semasa.
Temu bual klinikal dengan pesakit disyorkan untuk membuat diagnosis akhir gangguan kesedihan yang berpanjangan, termasuk diagnosis pembezaan dan pelan rawatan (lihat Jadual 2 untuk panduan klinikal mengenai sejarah kematian saudara-mara dan rakan-rakan dan temu bual klinikal untuk gejala gangguan kesedihan yang berpanjangan). Diagnosis pembezaan gangguan kesedihan berpanjangan termasuk kesedihan berterusan biasa serta gangguan mental lain yang boleh didiagnosis. Gangguan kesedihan yang berpanjangan mungkin dikaitkan dengan gangguan lain, terutamanya kemurungan utama, gangguan tekanan selepas trauma (PTSD), dan gangguan kebimbangan; Komorbiditi juga mungkin mendahului timbulnya gangguan kesedihan yang berpanjangan, dan ia boleh meningkatkan kerentanan kepada gangguan kesedihan yang berpanjangan. Soal selidik pesakit boleh menyaring komorbiditi, termasuk kecenderungan membunuh diri. Satu ukuran idea dan tingkah laku bunuh diri yang disyorkan dan digunakan secara meluas ialah Skala Penilaian Keparahan Bunuh Diri Columbia (yang menanyakan soalan seperti "Pernahkah anda berharap anda mati, atau anda akan tertidur dan tidak pernah bangun?"). Dan "Adakah anda benar-benar mempunyai pemikiran untuk membunuh diri?" ).

Terdapat kekeliruan dalam laporan media dan di kalangan beberapa profesional penjagaan kesihatan tentang perbezaan antara gangguan kesedihan berpanjangan dan kesedihan berterusan biasa. Kekeliruan ini boleh difahami kerana kesedihan dan nostalgia untuk orang yang disayangi selepas kematian mereka boleh berterusan untuk masa yang lama, dan mana-mana gejala gangguan kesedihan berpanjangan yang disenaraikan dalam ICD-11 atau DSM-5 boleh berterusan. Kesedihan yang memuncak sering berlaku pada hari ulang tahun, cuti keluarga, atau peringatan kematian orang yang disayangi. Apabila pesakit ditanya tentang si mati, emosi mungkin terangsang, termasuk air mata.
Pakar klinik harus ambil perhatian bahawa tidak semua kesedihan yang berterusan menunjukkan diagnosis gangguan kesedihan yang berpanjangan. Dalam gangguan kesedihan yang berpanjangan, pemikiran dan emosi tentang si mati dan tekanan emosi yang berkaitan dengan kesedihan boleh menduduki otak, berterusan, menjadi sangat sengit dan meresap sehingga mengganggu keupayaan seseorang untuk mengambil bahagian dalam hubungan dan aktiviti yang bermakna, walaupun dengan orang yang mereka kenali dan sayangi.

Matlamat asas rawatan untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan adalah untuk membantu pesakit belajar menerima bahawa orang yang mereka sayangi telah tiada untuk selama-lamanya, supaya mereka dapat menjalani kehidupan yang bermakna dan memuaskan tanpa orang yang meninggal dunia, dan membiarkan ingatan dan pemikiran orang yang meninggal dunia reda. Bukti daripada pelbagai ujian terkawal rawak yang membandingkan kumpulan intervensi aktif dan kawalan senarai tunggu (iaitu, pesakit yang ditugaskan secara rawak untuk menerima campur tangan aktif atau diletakkan dalam senarai menunggu) menyokong keberkesanan intervensi psikoterapi bersasaran jangka pendek dan sangat mengesyorkan rawatan untuk pesakit. Meta-analisis 22 ujian dengan 2,952 peserta menunjukkan bahawa terapi tingkah laku kognitif berfokus pada grid mempunyai kesan sederhana hingga besar ke atas mengurangkan gejala kesedihan (saiz kesan piawai yang diukur menggunakan Hedges 'G ialah 0.65 pada akhir intervensi dan 0.9 pada susulan).
Rawatan untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan memberi tumpuan kepada membantu pesakit menerima kematian orang yang disayangi dan mendapatkan semula keupayaan untuk menjalani kehidupan yang bermakna. Terapi gangguan kesedihan yang berpanjangan ialah pendekatan komprehensif yang menekankan pendengaran penuh perhatian yang aktif dan termasuk temu bual motivasi, psikopendidikan interaktif, dan satu siri aktiviti pengalaman dalam urutan yang dirancang selama 16 sesi, sekali seminggu. Terapi ini merupakan rawatan pertama yang dibangunkan untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan dan pada masa ini mempunyai asas bukti yang paling kukuh. Beberapa terapi kognitif-tingkah laku yang mengambil pendekatan yang sama dan memberi tumpuan kepada kesedihan juga telah menunjukkan keberkesanan.
Intervensi untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan memberi tumpuan kepada membantu pesakit menerima kematian orang yang disayangi dan menangani halangan yang mereka hadapi. Kebanyakan intervensi juga melibatkan membantu pesakit mendapatkan semula keupayaan mereka untuk menjalani kehidupan yang bahagia (seperti menemui minat yang kuat atau nilai teras dan menyokong penyertaan mereka dalam aktiviti berkaitan). Jadual 3 menyenaraikan kandungan dan objektif terapi ini.

Tiga ujian terkawal rawak yang menilai pemanjangan terapi gangguan kesedihan berbanding dengan rawatan berkesan untuk kemurungan menunjukkan bahawa pemanjangan terapi gangguan kesedihan adalah lebih unggul. Keputusan percubaan perintis mencadangkan bahawa pemanjangan terapi gangguan kesedihan adalah lebih baik daripada terapi interpersonal untuk kemurungan, dan percubaan rawak yang pertama mengesahkan penemuan ini, menunjukkan kadar tindak balas klinikal sebanyak 51% untuk memanjangkan terapi gangguan kesedihan. Kadar tindak balas klinikal untuk terapi interpersonal ialah 28% (P=0.02) (tindak balas klinikal ditakrifkan sebagai "perbaikan dengan ketara" atau "sangat ketara bertambah baik" pada Skala Teraan Komposit Klinikal). Percubaan kedua mengesahkan keputusan ini pada orang dewasa yang lebih tua (min umur, 66 tahun), di mana 71% pesakit yang menerima terapi gangguan kesedihan yang berpanjangan dan 32% yang menerima terapi interpersonal mencapai tindak balas klinikal (P<0.001).
Percubaan ketiga, kajian yang dijalankan di empat pusat percubaan, membandingkan citalopram antidepresan dengan plasebo dalam kombinasi dengan terapi gangguan kesedihan yang berpanjangan atau terapi klinikal yang berfokuskan kesedihan; Keputusan menunjukkan bahawa kadar tindak balas terapi gangguan kesedihan berpanjangan digabungkan dengan plasebo (83%) adalah lebih tinggi daripada terapi klinikal berfokuskan mournfocus digabungkan dengan citalopram (69%) (P=0.05) dan plasebo (54%) (P<0.01). Di samping itu, tidak terdapat perbezaan dalam keberkesanan antara citalopram dan plasebo apabila digunakan dalam kombinasi dengan terapi klinikal berfokuskan kesedihan atau dengan terapi gangguan kesedihan yang berpanjangan. Walau bagaimanapun, citalopram digabungkan dengan terapi gangguan kesedihan yang berpanjangan dengan ketara mengurangkan simptom kemurungan bersamaan, manakala citalopram digabungkan dengan terapi klinikal berfokuskan kesedihan tidak.
Terapi gangguan kesedihan yang berpanjangan menggabungkan strategi terapi pendedahan lanjutan yang digunakan untuk PTSD (yang menggalakkan pesakit memproses kematian orang yang disayangi dan mengurangkan pengelakan) menjadi model yang menganggap kesedihan yang berpanjangan sebagai gangguan tekanan selepas kematian. Intervensi juga termasuk mengukuhkan hubungan, bekerja dalam lingkungan nilai peribadi dan matlamat peribadi, dan meningkatkan rasa hubungan dengan si mati. Sesetengah data mencadangkan bahawa terapi tingkah laku kognitif untuk PTSD mungkin kurang berkesan jika ia tidak menumpukan pada kesedihan, dan strategi pendedahan seperti PTSD mungkin berfungsi melalui mekanisme yang berbeza dalam memanjangkan gangguan kesedihan. Terdapat beberapa terapi berfokuskan kesedihan yang menggunakan terapi tingkah laku kognitif yang serupa dan berkesan untuk individu dan kumpulan serta untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan pada kanak-kanak.
Bagi doktor yang tidak dapat memberikan penjagaan berasaskan bukti, kami mengesyorkan agar mereka merujuk pesakit apabila mungkin dan membuat susulan dengan pesakit setiap minggu atau setiap minggu lain, seperti yang diperlukan, menggunakan langkah sokongan mudah yang tertumpu pada kesedihan (Jadual 4). Teleperubatan dan terapi dalam talian terarah kendiri pesakit juga mungkin merupakan cara yang berkesan untuk meningkatkan akses kepada penjagaan, tetapi sokongan tak segerak daripada ahli terapi diperlukan dalam kajian pendekatan terapi terarah kendiri, yang mungkin diperlukan untuk mengoptimumkan hasil rawatan. Bagi pesakit yang tidak bertindak balas terhadap psikoterapi berasaskan bukti untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan, penilaian semula perlu dijalankan untuk mengenal pasti penyakit fizikal atau mental yang mungkin menyebabkan gejala, terutamanya yang boleh berjaya ditangani dengan campur tangan yang disasarkan, seperti PTSD, kemurungan, kebimbangan, gangguan tidur dan gangguan penggunaan bahan.

Bagi pesakit yang mengalami gejala ringan atau yang tidak mencapai ambang, dan yang pada masa ini tidak mempunyai akses kepada rawatan berasaskan bukti untuk gangguan kesedihan yang berpanjangan, doktor boleh membantu dengan pengurusan kesedihan yang menyokong. Jadual 4 menyenaraikan cara mudah untuk menggunakan terapi ini.
Mendengar dan menormalkan kesedihan adalah asas teras. Psiko-pendidikan yang menerangkan gangguan kesedihan yang berpanjangan, hubungannya dengan kesedihan umum, dan perkara yang boleh membantu selalunya memberi ketenangan fikiran kepada pesakit dan boleh membantu mereka berasa kurang kesunyian dan lebih berharap bahawa bantuan tersedia. Melibatkan ahli keluarga atau rakan rapat dalam pendidikan psikologi tentang gangguan kesedihan yang berpanjangan boleh meningkatkan keupayaan mereka untuk memberikan sokongan dan empati kepada penghidap.
Menjelaskan kepada pesakit bahawa matlamat kami adalah untuk memajukan proses semula jadi, membantu mereka belajar hidup tanpa si mati, dan menangani isu yang mengganggu proses ini boleh membantu pesakit mengambil bahagian dalam rawatan mereka. Pakar klinik boleh menggalakkan pesakit dan keluarga mereka untuk menerima kesedihan sebagai tindak balas semula jadi terhadap kematian orang yang disayangi, dan bukan untuk mencadangkan bahawa kesedihan telah berakhir. Adalah penting bahawa pesakit tidak takut bahawa mereka akan diminta untuk meninggalkan rawatan dengan melupakan, meneruskan atau meninggalkan orang tersayang. Pakar klinik boleh membantu pesakit menyedari bahawa cuba menyesuaikan diri dengan fakta bahawa orang yang disayangi telah meninggal dunia dapat mengurangkan kesedihan mereka dan mewujudkan rasa yang lebih memuaskan untuk meneruskan hubungan dengan si mati.

Domain ketidakpastian
Pada masa ini tiada kajian neurobiologi yang mencukupi yang menjelaskan patogenesis gangguan kesedihan yang berpanjangan, tiada ubat atau terapi neurofisiologi lain yang telah terbukti berkesan untuk gejala gangguan kesedihan yang berpanjangan dalam ujian klinikal yang akan datang, dan tiada ubat yang diuji sepenuhnya. Hanya satu kajian prospektif, rawak, terkawal plasebo terhadap ubat itu ditemui dalam kesusasteraan, dan seperti yang dinyatakan sebelum ini, kajian ini tidak membuktikan bahawa citalopram berkesan dalam memanjangkan gejala gangguan kesedihan, tetapi apabila digabungkan dengan terapi gangguan kesedihan yang memanjangkan, ia mempunyai kesan yang lebih besar terhadap gabungan gejala kemurungan. Jelas sekali, lebih banyak penyelidikan diperlukan.
Untuk menentukan keberkesanan terapi digital, adalah perlu untuk menjalankan ujian dengan kumpulan kawalan yang sesuai dan kuasa statistik yang mencukupi. Di samping itu, kadar diagnosis gangguan kesedihan yang berpanjangan masih tidak menentu kerana kekurangan kajian epidemiologi yang seragam dan variasi yang luas dalam kadar diagnosis disebabkan oleh keadaan kematian yang berbeza.